每經(jīng)編輯｜程鵬 易啟江    

腦中風既不是傳染病也不是地方病，但在山東單縣有一整個村幾乎都“得病”了……

近日，有群眾反映稱，在山東菏澤單縣萊河鎮(zhèn)崔口村，大多數(shù)村民名下的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保賬戶近五年來莫名出現(xiàn)多次腦中風的醫(yī)保結(jié)算記錄。

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有孩子剛剛5歲就有了腦中風的醫(yī)保結(jié)算記錄；有老人去世很長時間后仍有48次醫(yī)保消費；而有的村民常年在外務工，一次也沒有去過村里的衛(wèi)生室，名下的醫(yī)保賬戶也出現(xiàn)了腦中風的結(jié)算記錄。

究竟是誰在騙取醫(yī)保資金？

今年7月，山東菏澤單縣萊河鎮(zhèn)崔口村村民陳士勇在單縣中心醫(yī)院做了一臺急性闌尾炎手術，出院后他到村衛(wèi)生室繼續(xù)輸液治療，卻意外發(fā)現(xiàn)自己的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保賬戶上沒有錢。

隨后，他找到單縣醫(yī)療保障局，查詢發(fā)現(xiàn)，自己的醫(yī)保賬戶竟然被多次盜用。他告訴記者：“這兩年我長期在外面打工，沒在家，新農(nóng)合（城鄉(xiāng)醫(yī)保）我始終沒有用過，并且我們家人都參加了新農(nóng)合（城鄉(xiāng)醫(yī)保），都有各自的醫(yī)保賬號，所以我的家人不會用我的賬號去買藥的。”

崔口村多名村民聯(lián)名向新聞單位反映問題，希望上級部門重視并徹查真相（總臺央廣記者 管昕 攝）

陳士勇稱，自己沒有腦中風病史，但醫(yī)保結(jié)算清單顯示，他曾因患有腦中風，并多次在崔口村衛(wèi)生室有過醫(yī)保結(jié)算記錄，而他本人卻對此毫不知情。他此前投保的商業(yè)健康保險，也因自己的所謂“腦中風”醫(yī)保記錄而被拒賠。他說：“參保之前，我本人沒有任何病狀。但保險公司給我打電話，說我的這個保單不能理賠，之前投保有個先前告知，其中就有腦中風不能參與投保，說我違背了先前告知?！?/span>

崔口村村民陳士勇曾購買商業(yè)健康保險，但因腦中風的醫(yī)保結(jié)算記錄被保險公司拒賠（總臺央廣記者 管昕 攝）

根據(jù)陳士勇提供的醫(yī)保結(jié)算清單，2016年2月至2019年12月，他有過16次腦中風的醫(yī)保結(jié)算記錄，醫(yī)療機構(gòu)名稱為崔口衛(wèi)生室，經(jīng)辦機構(gòu)名稱為單縣醫(yī)保局。

陳士勇通過查詢還發(fā)現(xiàn)，他的妻子、二弟、三弟等家人，也都有所謂“腦中風”的醫(yī)保結(jié)算記錄，尤其是其二弟陳士庚已在外務工多年，從未在村衛(wèi)生室看過病。

此事在村里炸開了鍋，更多村民查詢發(fā)現(xiàn)，在自己不知情的情況下，就得了所謂“腦中風”，而且大多數(shù)都是在崔口村衛(wèi)生室報銷結(jié)算的，涉及村民竟達2000多人。

村民張東彪說：“我們一家12口人，8口人是腦中風。2015年以后，我一次都沒去過崔口衛(wèi)生室，2016年至2020年，都有給我處方，名義就是腦中風?！?/span>

拿著一張張醫(yī)保結(jié)算清單，村民陳雪俠告訴記者，她查詢發(fā)現(xiàn)全家9口人都有所謂“腦中風”的醫(yī)保結(jié)算記錄，其中包括當時只有5歲的女兒。她說：“俺全家9口人都是腦中風。記錄上顯示，2016年開始給報的腦中風。你看，俺小孩2011年出生，2016年3月22日就給俺小孩寫的腦中風，才5歲的孩子。”

更讓人難以置信的是，有村民去世后還有醫(yī)保消費。村民陳士印告訴記者，他的母親孫富梅今年3月就去世了，醫(yī)保記錄顯示此后竟然還有48個醫(yī)保結(jié)算記錄。他說：“去世之后，你看，從3月開始一直延續(xù)到今年6月。人都不在了，后續(xù)又有好幾十條腦中風的拿藥記錄。人都去世了，她不可能再去看病?！?/span>

崔口村村民孫富梅2021年3月去世，但4月至6月仍有醫(yī)保消費記錄（央廣網(wǎng)發(fā) 孫富梅家屬供圖）

陳士印稱，他的母親生前沒有得過腦中風，而且一直和他在城里住，近幾年也沒有去過崔口村衛(wèi)生室看病拿藥。

孫富梅的兒子陳士印拿出已去世母親的醫(yī)保結(jié)算清單，上面顯示，母親去世后數(shù)月仍有醫(yī)保報銷產(chǎn)生（總臺央廣記者 管昕 攝）

采訪中，多位村民擔心，腦中風的醫(yī)保結(jié)算記錄，會影響正常的升學就業(yè)、參軍、保險賠付等。而村民們更關心的是，醫(yī)保賬戶被盜刷的背后，被套出的錢究竟流向了何方？

事情暴露后，據(jù)單縣相關部門初步排查，崔口村2000多名村民起碼有37000多條醫(yī)保結(jié)算記錄存在問題。而且不僅這個村，類似情況在其他村莊也不同程度存在。

村民陳士勇說，事發(fā)后，他就此質(zhì)問崔口村衛(wèi)生室負責人朱愛菊，對方解釋說是因為醫(yī)保系統(tǒng)出錯，并帶著禮物到他家里做工作，讓他不要聲張；而村衛(wèi)生室的上級單位萊河鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院領導也多次找到陳士勇，希望私了，不要擴散此事的影響。陳士勇告訴記者：“8月9日我找到醫(yī)保局反映給領導，醫(yī)保局也沒有說怎么處理。衛(wèi)生室說，這些處方是從門診上出來的，還是從萊河鎮(zhèn)衛(wèi)生院出來的，現(xiàn)在不清楚?！?/span>

崔口村衛(wèi)生室法定代表人劉夫華自稱常年在外打工，平時負責衛(wèi)生室的是妻子朱愛菊。劉夫華告訴記者，令他也不明白的是，他們一家人也莫名其妙出現(xiàn)了腦中風醫(yī)保結(jié)算記錄。他說：“我們只是輸入藥名，直接就報銷了。其他所有的程序，我們也看不到，什么病名，我們操作不了。一個小小的診所，我們都不知道這是怎么產(chǎn)生的?！?/span>

單縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理信息系統(tǒng)頁面，只要輸入村民姓名和身份證號，村醫(yī)就可以開處方藥物（總臺央廣記者 管昕 攝）

劉夫華聲稱要把縣里有關部門告上法庭。他給記者出示的行政起訴狀顯示，自2016年至2019年，村衛(wèi)生室開出的處方與醫(yī)保報銷系統(tǒng)記載的不符，經(jīng)查詢，被告的管理系統(tǒng)出現(xiàn)明顯錯誤，顯示疾病名稱為腦中風，占比達到90%以上，經(jīng)過核實腦中風疾病記錄達到37567條。

采訪中，單縣醫(yī)療保障局相關負責人李鵬向記者證實，不僅僅是崔口村，萊河鎮(zhèn)12個村衛(wèi)生室中，7個存在這樣的情況，而且不僅僅是萊河鎮(zhèn)，其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)也不同程度存在類似現(xiàn)象。涉及這么大面積，這么多人，的確很異常。李鵬說：“我們從系統(tǒng)中調(diào)取了數(shù)據(jù)，梳理出37000多條記錄，涉及村民2000多名?！?/span>

有村民的醫(yī)保結(jié)算記錄顯示，曾被陳李莊村衛(wèi)生室以器官移植為名報銷結(jié)算（總臺央廣記者 管昕 攝）

一個村莊出現(xiàn)這么多“腦中風”患者，醫(yī)保部門為何未及時發(fā)現(xiàn)并糾正？李鵬稱，醫(yī)保部門每月只審核鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上報的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，不具體審核村級衛(wèi)生室的相關數(shù)據(jù)。他說：“鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有的衛(wèi)生室，醫(yī)保是統(tǒng)一結(jié)賬，報到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，衛(wèi)生院進行初審，給他們打個匯總單，再報到我們這邊。我們只審鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?！?/span>

單縣衛(wèi)生健康局主任科員鄭效坤告訴記者，目前當?shù)毓矙C關已介入調(diào)查，并對相關人員采取強制措施。他說：“看是不是涉嫌套醫(yī)保。如果人家根本沒去（衛(wèi)生室）就這樣，那這是個人行為，還是其他人的行為？公安部門正在落實這個問題。”

單縣萊河鎮(zhèn)崔口村衛(wèi)生室（總臺央廣記者 管昕 攝）

針對此事，中國社科院健康業(yè)發(fā)展研究中心副主任陳秋霖分析說，僅靠村醫(yī)個人是無法操作這么大范圍、這么重疾病騙保的，調(diào)查的關鍵在于，大量問題醫(yī)保結(jié)算記錄的背后，被套出的藥和錢究竟流向了何方？他說：“對于一些重大疾病，村醫(yī)就沒有處方權(quán)，他只能是（負責）一些常見病或者慢性病。關鍵要調(diào)查的是，在這個過程當中，村醫(yī)有沒有拿到錢，處方開出去以后，這個藥是誰給的。這里面核心的還是信息化監(jiān)管以后，有沒有預警分析的問題?！?/span>

國家醫(yī)保局派工作組督辦

據(jù)新華社18日晚消息，國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司負責人表示，國家醫(yī)保局高度重視社會反映的山東省菏澤市單縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保涉嫌欺詐騙保問題，迅速責成山東省醫(yī)療保障局查明情況，依法依規(guī)嚴肅處理，并派出工作組，奔赴山東省單縣進行現(xiàn)場督辦。同時，要求山東省醫(yī)療保障局嚴格落實2021年打擊欺詐騙保專項整治工作要求，聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為，以案為鑒，舉一反三，在全省范圍內(nèi)加大監(jiān)管力度，嚴肅查處各類醫(yī)保欺詐騙保行為，切實維護醫(yī)?；鸢踩?。

據(jù)單縣發(fā)布18日發(fā)布，針對媒體報道的單縣城鄉(xiāng)醫(yī)保結(jié)算有關問題，菏澤市委、市政府高度重視，責成單縣縣委、縣政府在全縣開展起底式徹查。

單縣縣委、縣政府迅速成立由縣紀委監(jiān)委、公安局、衛(wèi)健局、醫(yī)保局等部門組成聯(lián)合調(diào)查組，針對反映的問題逐一調(diào)查核實，對違紀違規(guī)等問題一查到底、嚴肅處理，對涉嫌刑事犯罪的，堅決依法予以打擊，絕不姑息。

經(jīng)調(diào)查核實，群眾疾病名稱在村級衛(wèi)生室醫(yī)療結(jié)算系統(tǒng)中登記的錯誤信息已糾正，并向群眾進行了解釋說明。根據(jù)初步調(diào)查結(jié)果，縣衛(wèi)健局對當事人作出了“暫扣鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書”的處理決定，縣醫(yī)保局責成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院暫停了萊河鎮(zhèn)有關村衛(wèi)生室醫(yī)保報銷資格。

聯(lián)合調(diào)查組將對造成錯誤信息的相關機構(gòu)和人員，進一步依紀依規(guī)依法作出嚴肅處理。針對村醫(yī)涉嫌盜刷居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌金的問題，公安機關已依法對其進行傳喚，開展了調(diào)查取證等工作。目前，案件正在辦理中。

編輯|程鵬 杜波 易啟江?王嘉琦

校對|段煉

封面圖片來源：總臺央廣記者?管昕 攝

每日經(jīng)濟新聞綜合自央廣網(wǎng)、新華社、單縣發(fā)布

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