每經(jīng)記者｜涂穎浩    每經(jīng)編輯｜廖丹    

當(dāng)下，商業(yè)醫(yī)療險領(lǐng)域正迎來前所未有的變革浪潮，機遇與挑戰(zhàn)交織。

隨著居民生活水平節(jié)節(jié)攀升，人們對醫(yī)療保障的需求早已突破基本醫(yī)保的框架，向著更廣闊的邊界拓展。從高端醫(yī)療服務(wù)到個性化健康管理，從高額保障需求到靈活理賠模式，多元化的醫(yī)療需求如潮水般涌來，催生出一片潛力無限的市場藍(lán)海。

2024年，保險業(yè)健康險保費收入達(dá)到9774億元，距離萬億級市場規(guī)模僅一步之遙。在國際成熟保險市場，醫(yī)療險占比普遍達(dá)到60%，如今國內(nèi)醫(yī)療險也正上演著對傳統(tǒng)重疾險的“逆襲之戰(zhàn)”，逐步成為健康險市場新的增長引擎，行業(yè)產(chǎn)品轉(zhuǎn)型已如箭在弦，勢在必行。

在此背景下，每日經(jīng)濟新聞及旗下保通社將于7月10日重磅開啟“商業(yè)醫(yī)療險破局”閉門研討活動。屆時，來自保險公司健康險部門、專業(yè)健康險公司的負(fù)責(zé)人，以及健康管理服務(wù)機構(gòu)的行業(yè)精英將齊聚一堂，聚焦核心議題，共同探索商業(yè)醫(yī)療險的發(fā)展新路徑。

直面行業(yè)挑戰(zhàn)，在變革中尋找突破

自百萬醫(yī)療、惠民保等爆款產(chǎn)品掀起熱潮后，在醫(yī)保商保融合、DRG支付改革和藥品集采等多重政策驅(qū)動下，行業(yè)轉(zhuǎn)型步伐顯著加快。

廣闊市場機遇之下，保險機構(gòu)的經(jīng)營挑戰(zhàn)也日益凸顯。典型如產(chǎn)品同質(zhì)化問題，大量商業(yè)醫(yī)療險在保障范圍、理賠規(guī)則、費率設(shè)定上高度趨同，難以匹配消費者日益多元的需求。隨著公眾健康意識覺醒與醫(yī)療技術(shù)迭代，客戶對商業(yè)醫(yī)療險的期待已從基礎(chǔ)費用報銷，拓展至高端醫(yī)療資源對接、個性化健康管理等領(lǐng)域，但現(xiàn)有產(chǎn)品創(chuàng)新滯后導(dǎo)致市場供需失衡。

從經(jīng)營數(shù)據(jù)來看，2024年短期健康險賠付率中位數(shù)僅約41%，遠(yuǎn)低于60%~80%的合理區(qū)間，保費虛高與保障不足的矛盾，直接損害消費者利益。同時，醫(yī)療險普遍件均保費低，但投保流程相對繁瑣，客戶體驗有提升空間。有調(diào)研表明，超過60%的消費者對自身購買的醫(yī)療險產(chǎn)品保障范圍存在認(rèn)知偏差，這種“高期待、低體驗”的落差制約了客戶續(xù)保意愿，更影響了行業(yè)口碑與可持續(xù)發(fā)展能力。

醫(yī)療險長期經(jīng)營更面臨“死亡螺旋”風(fēng)險。醫(yī)療成本隨生活水平與技術(shù)進步持續(xù)攀升，疊加人口老齡化加劇疾病發(fā)生率、延長帶病生存周期，而出生率下降與賠付年齡結(jié)構(gòu)失衡進一步惡化收支平衡；此外，信息不對稱引發(fā)的不實告知、重復(fù)理賠、過度醫(yī)療等亂象，均為行業(yè)可持續(xù)發(fā)展埋下隱患。

值得關(guān)注的是，DRG醫(yī)保支付改革在重塑醫(yī)療生態(tài)的同時，也為商業(yè)醫(yī)療險帶來雙重影響。一方面，傳統(tǒng)產(chǎn)品面臨保障范圍收窄、賠付標(biāo)準(zhǔn)重構(gòu)的挑戰(zhàn)；另一方面，消費者對自費項目覆蓋、就醫(yī)結(jié)算便捷性、健康服務(wù)延伸等需求激增，為產(chǎn)品創(chuàng)新與服務(wù)升級開辟了新賽道。

保障群體擴容、政策紅利驅(qū)動行業(yè)前行

近年來，商業(yè)醫(yī)療險市場正迎來全新的發(fā)展契機。向中端醫(yī)療服務(wù)延伸、聚焦次標(biāo)體及帶病群體保障，已成為業(yè)內(nèi)加速探索的新方向與共識。這不僅契合消費者日益多元的保障需求，還有望進一步打開新的增量空間。

隨著我國老齡化進程不斷加快，慢性疾病發(fā)病率逐年上升，帶病體人群規(guī)模持續(xù)擴大，他們對醫(yī)療保障的需求極為迫切。然而，受限于自身健康狀況，帶病體人群在購買商業(yè)醫(yī)療險時，往往面臨被拒保、加費承保、除外責(zé)任等諸多限制。目前市場上針對這一群體的商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品不僅數(shù)量稀少，保障范圍和程度也十分有限，難以滿足實際需求。

為填補這一保障缺口，保險公司積極加大產(chǎn)品創(chuàng)新力度，推出一系列專門針對帶病體人群的商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品。在產(chǎn)品設(shè)計環(huán)節(jié)，充分考慮帶病體人群的風(fēng)險特征和保障需求，科學(xué)合理地確定保險責(zé)任、費率水平和理賠條件。借助大數(shù)據(jù)、人工智能等前沿技術(shù)，持續(xù)優(yōu)化核保理賠機制，力求為帶病體人群提供公平、便捷、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。

政策層面的支持更為行業(yè)發(fā)展注入了強勁動力。7月1日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，首次明確設(shè)立“商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄”。業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，這一舉措是構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的關(guān)鍵制度創(chuàng)新，將為商業(yè)健康保險的產(chǎn)品創(chuàng)新和服務(wù)升級帶來全新機遇。

要實現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療險行業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展，仍需進一步完善政策支持體系。例如，加強醫(yī)保與商業(yè)醫(yī)療險的數(shù)據(jù)共享，提升保險公司風(fēng)險評估和產(chǎn)品定價的科學(xué)性；加大對創(chuàng)新產(chǎn)品的政策扶持力度，鼓勵開發(fā)更多差異化產(chǎn)品；完善監(jiān)管政策，規(guī)范市場秩序，切實保護消費者合法權(quán)益等。本次閉門研討中，與會嘉賓將共同探討如何充分利用政策利好，推動商業(yè)醫(yī)療險行業(yè)實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

本次研討活動將為行業(yè)人士提供交流平臺，共同探尋商業(yè)醫(yī)療險在變革時代的發(fā)展新路徑，期待各方嘉賓的真知灼見，為行業(yè)發(fā)展注入新的活力。